本报讯(郑少东　记者　储勇)近年来,霍山县医保局依托医疗保障信息平台支撑,不断强化“信息技术+大数据+智能监管”等手段应用,充分利用“数智”赋能“火眼金睛”作用,全力提升医保基金监管质效。
　　该县医保局在167家“两定”机构的就诊、检查、购药、结算等场景配备医保刷脸设备525台,构建全场景、全流程便民应用生态,推进“实人实名”就诊。2024年,该县累计刷脸就诊结算90.33万人,占比达82.9%,有效杜绝冒名就医骗套医保基金行为发生。
　　聚焦防范串换药品、销售回流药、空刷医保等行为,该县医保局指导定点机构开展药品维护数据专项治理,通过扫描商品码据实销售,精准采集药品追溯码信息,定期监测采集情况和数据质量,完善“应采尽采”常态机制。截至目前,116家定点药店采集追溯数据32.75万条,占销售药品数的81.3%,有效保障群众用药和基金使用安全。
　　该县还深入推进医保智能监管系统落地应用,将医保政策知识库、规则库嵌入定点机构处方开具、交费登记、医嘱执行、医保结算等业务场景及垫付申报资金月结算审核过程。20家县乡医疗机构和105家定点药店全部接入系统联网运行。2024年,累计分析就诊人次55.96万人次,事前提示违规警告4.79万人次；事中智能审核1.46万人次,拒付违规使用资金53.7万元。
　　在此基础上,该县医保局利用数据挖掘技术,构建数据监测模型,完善数据筛查规则,定期对医保结算数据进行监测分析,筛查涉嫌违规线索,开展调查核实、现场检查,提高稽核工作精准性、针对性。2024年共完成6个批次268家次两定机构的数据筛查和现场检查工作,进一步规范了医疗服务行为。