市医保局
“四维发力”织密基金监管网
皖西日报
作者：
新闻 时间:2025年04月04日 来源:皖西日报
本报讯(程可风)医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。为切实保障医保基金安全,维护参保群众切身利益,市医保局扎实推进医保基金监管工作,从四个维度织密基金“监管网”。2024年,全市共检查定点医药机构3509家,处理违规医药机构662家次,累计拒付、追回和处理违规使用医保基金4053.01万元。
做实日常监管。研究制定医保基金使用监管办法,不断健全完善工作机制,细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等,提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划,对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查,并依法依规严肃处理。强化医保经办支付环节费用审核,落实日常核查全覆盖,做到监管无死角。
推进专项整治。强化跨部门综合监管合力,联合公安、财政、卫生健康等部门,常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为,加强部门间数据共享和监测分析。建立健全案件线索通报机制,完善衔接机制,对涉嫌违法犯罪的行为,及时移送司法机关处理,形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制,让违法者付出沉重代价,持续保持对欺诈骗保行为的高压态势。
强化智能监控。依托全国统一的医保信息平台,充分运用医保智能监管子系统,搭建智能监管系统、反欺诈大数据监管、慢病监管审核等平台,实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控。加快推进医保药品追溯码信息采集及全量智能审核试点,完善医保基金智能监管知识库、规则库的建设与应用,并强化动态维护升级,通过大数据分析筛查异常数据,精准锁定医保基金使用违法违规行为,让欺诈骗保行为无处遁形。
构建共治格局。完善举报投诉机制,依托医保基金举报投诉管理系统,畅通投诉渠道,规范处置流程。落实举报奖励制度,提高奖励标准,充分调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光,多渠道公布欺诈骗保典型案例,强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度,主动接受社会各界监督,营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。
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