“打包付费”优化医疗服务质效
皖西日报
作者：陈晓燕
新闻 时间:2025年06月06日 来源:皖西日报
近年来,医保支付方式改革成为医疗领域的重要变革之一,其中DRG(按疾病诊断相关分组付费)和DIP(按病种分值付费)付费改革备受关注。这两种付费模式的实施,不仅改变了医保与医疗机构之间的支付方式,更对患者的就医选择和医院的诊疗行为产生了深远影响。
为什么医保支付要进行此项改革呢?首先,医保基金的“压力警报”,近些年来医保的支出增速远超收入。其次,传统的医保支付方式主要是按项目付费,即患者在诊疗过程中使用了多少药品、医疗服务项目、医用耗材,医保和患者就根据比例支付多少。这种模式虽然简单直接,但却容易导致过度医疗行为,如“大处方”“大检查”等。因为医疗机构的收入与提供的服务项目数量直接相关,这不仅浪费了医疗资源,还增加了患者的经济负担和医保基金的支出。最后,医保监管存在“盲区”,人工审核效率有限,无法做到违规金额全覆盖。
DRG/DIP付费改革旨在通过“打包付费”的方式,优化医疗资源配置,控制不合理费用,提高医疗服务质量和效率。DRG是根据患者的疾病类型、治疗方法、病情严重程度等因素,将病人分入临床病症治疗和资源消耗相似的疾病诊断相关组,每个组有相应的支付标准。DIP则是利用大数据,将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额,确定每个病种的分值,再结合医疗机构的病例总分值计算出每个病种的实际支付标准。
在DRG/DIP付费模式下,每个疾病组或病种都有固定的支付标准,患者在治疗前就能大致了解费用范围,减少了因费用未知产生的焦虑。DRG/DIP付费模式促使医院和医生在有限的支付额度内提供优质的医疗服务,规范诊疗行为,更加注重精准诊疗,根据患者的具体病情,更加精准地选择必要的检查项目和治疗方案,减少不必要的检查、药品和治疗项目,避免“大处方”“大检查”等过度医疗行为,从而降低医疗支出。DRG/DIP付费改革推动了分级诊疗体系的建设,引导患者合理分流。基层医疗机构通过提升常见病、多发病的诊疗能力,吸引更多患者选择在基层就医,缓解大医院的就医压力。虽然DRG/DIP付费改革总体上优化了患者的就医体验,但也存在一些潜在的挑战。如部分医院可能为了控制成本而减少必要的医疗服务,影响患者的就医权益。此外,对于一些高成本、低收益的复杂病例,医院可能会存在接收困难的情况,导致患者无法在就近的医疗机构得到及时有效的治疗。
那么对于DRG/DIP付费改革患者该如何应对呢?首先,需正确的选择医院,对于复杂疾病,优先选择综合性医院；对于已确诊的疾病,选择专科排名靠前的医院。其次,可主动参与治疗方案的制定,治疗期间可积极主动地与主治医生沟通,了解每项检查和治疗的必要性,以确保关键环节不被忽略。必要时还可以补充商业保险,通过购买商业医疗险,获得更多的医疗资源和保障。最后,做好日常健康管理,定期体检,提前发现健康问题,避免病情复杂化。在DRG/DIP付费改革的大环境下,医院需加强质量监管体系,与医保支付挂钩,并完善特例单议机制,以应对复杂病例、创新技术开放额外支付通道,避免医院拒收患者。最后可通过医联体帮扶、远程会诊等方式,提升基层服务能力,以确保分级诊疗不降低质量。
在当今医疗保障体系不断革新的浪潮中,DRG/DIP付费改革宛如一颗璀璨的明珠,正以其独特的优势和强大的推动力,引领着医保支付方式迈向一个崭新的时代。随着这项改革的持续深入与逐步完善,我们有充分的理由坚信,医保支付方式将朝着更加科学、合理的方向大步迈进,医疗资源的配置也将得到前所未有的优化,医疗机构的服务质量和效率更是有望实现质的飞跃。这一系列积极变化,犹如春日暖阳,将为患者带来更多的实惠与更优质的就医体验,同时也为我国医疗保障事业的蓬勃发展注入强劲动力,推动其朝着更加公平、可持续的道路稳步前行。
(六安世立医院 陈晓燕)
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