织密扎牢“安全网” 管好用活“救命钱”
——市医保局加强医保协议管理侧记汪永莉 孙家好
皖西日报
作者：
新闻 时间:2020年12月16日 来源:皖西日报
医保制度是保障公众健康平安的生命线,而医保基金则堪称老百姓的救命钱。管好用好医保基金,让有限的“救命钱”真正用到“刀刃”上,实现群众健康权益的最大化,是医保部门的首要任务。
近年来,市医保局在建立健全基本医疗保险经办机构与协议定点医药机构之间的协商谈判机制基础上,以“甲方”的名义,抓牢医保协议管理,发挥好对医药机构和医疗服务的牵引作用,织密扎牢医保基金“安全网”,提高医保基金使用效率,让参保群众享受到更加优质、高效、经济的医疗服务。
压实市级统筹,统一规范医保管理服务
该局编制全市统一的协议文本,印发《关于做好六安市医保协议签约服务工作的通知》,在压实市级统筹工作责任的同时,建立统一规范的全市医保管理服务标准。统一的协议文本由通用条款、专用条款两个部分组成。在将安徽省基本医疗保险定点机构协议范本作为通用条款的基础上,还增设专用条款,将医保基金支付范围、医保支付方式、两级费用审核、医药价格监管、医保医师服务等内容纳入协议管理。专用条款实行协商谈判动态调整机制,原则上每年调整一次。目前,全市通过签订医保管理服务协议确定定点机构3358家,符合条件的基层医疗卫生机构100%纳入医保定点。
强化监管措施,切实保障基金平稳运行
协议约定,医保部门作为“甲方”,对医保定点机构按月申报的医疗费用严格执行两级审核制度,通过大数据规则预警、人工复审、现场查验、远程监控等多种方式,实现市内联网结算费用100%全覆盖审核支付,审核查实的违规费用在当期应付款中给予核减。同时,按照医保联动监管工作要求,建立健全异地监管联动互查机制。根据医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,动态调整制定与预算管理相适应的医疗服务监督评价体系,采取动态等级和年度等级两种方式进行综合考核评定。评定结果与医保基金支付、质量保证金兑付、日常检查频次、约定服务范围等挂钩,形成对定点机构有效的激励约束机制。今年前三季度,全市城镇职工基本医疗保险基金收入93.62亿元、支出69.28亿元,第三季度末基金累计结余26.39亿元,全市城乡居民基本医疗保险基金收入40.80亿元、支出28.72亿元,第三季度末基金累计结余25.46亿元。
探索多元支付,多措引导群众合理诊疗
协议同时还约定,甲方采取总额预算管理下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,包括按病种、按床日、按人次定额、按项目等。随着2020年医保支付方式改革全面实施,促进分级诊疗协同配套机制的建立健全,先后开展了日间手术结算办法、日间病床结算办法、同病同保障结算办法等试点工作,积极探索运用DRG点数法测算住院总额指标,继居民医保实行单病种付费之后,6月1日职工医保按病种分组付费方案正式实施。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,在总结好机构总额预算管理经验的基础上,综合考虑GDP增速、居民可支配收入和医疗服务数量、质量、能力等因素,科学编制医共体区域总额预算指标,并合理分配年度预算额度,即医共体区域总额的二级明细预算。
实施一网结算,即时保障群众医保待遇
在协议框架下,甲方建设统一、高效、安全的医保信息平台,按照国家、省和本市的要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料,以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备等基础数据库。目前,我市已实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,省内、跨省异地就医直接结算工作也在持续推进,率先实现了长三角异地门诊即时结算工作。自2019年4月份我市被纳入长三角地区异地就医门诊费用直接结算新试点城市以来,截至11月13日,共有30562名参保群众在全国共1066家异地联网医院住院并实现了费用直接结算,2789名参保群众在全国共369家异地联网医院实现门诊直接结算,涉及医疗总费用34.11亿元。其中,医保统筹基金支付14.68亿元,大病救助基金支付4.40亿元,医疗救助基金支付0.28亿元。
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