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“医”心守护 民生“保”暖
——六安市2025年医疗保障工作高质量发展综述
皖西日报
作者：
新闻 时间:2026年01月29日 来源:皖西日报
回望2025年,那些藏在政策里的牵挂、落实在细节中的温暖,串联起六安医保与市民相伴的每一个日夜。这一年,六安市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下,以“人民至上”为初心,把医保的“安全网”织得更密,让惠民的“温度”传得更远。用一项项扎实举措、一串串真切数据,回应着群众对健康保障的期盼,书写了属于六安医保的温暖答卷。
这一年,六安医保的“含金量”持续提升——2项国家级试点、4项省级试点稳步推进,医保服务AI辅助提升项目斩获全国智慧医保大赛二等奖；金寨县综合医改与三医联动成效登上央视《新闻联播》《焦点访谈》等重磅栏目。低收入人口定点管理、慢病精细化管理等多项工作在全省交流经验,《六安市创新推动“安徽惠民保”扩面参保护航群众安康》入选国家级行业期刊,六安医保的实践与成效获得多方认可。
党建引领强根基 协同联动聚合力
“党建红”引领“医保蓝”。2025年,市医保局始终把党的建设摆在首位,深入贯彻中央八项规定精神,将医保基金管理突出问题专项整治作为重大政治任务,以严的基调筑牢队伍纪律防线。秉持“职能相近、岗位互补、纵向融合、横向协同”原则,创新组建9个市局专班和1个信息化办公室,构建起高效协同、紧密配合的工作新格局,为医保事业高质量发展提供坚强组织保障。持续改进工作作风,巩固拓展参保群众就医负担重、报销不方便专项整治成果,开展“医保暖心助企行”活动,推动解决急难愁盼问题6个。结合“人民在我心中”党建品牌创建,推动党建与医保业务深度融合,推深做实“领导服务日”制度,班子成员下沉一线、回应关切。连续20年赴上海、南京开展“候鸟服务”,累计服务退休老军工、老知青近万人次,报销医药费用4000余万元。每月举办1次医保“先锋讲堂”,推动培养锻造医保政策“明白人”。
精算细管稳基金 守牢安全“钱袋子”
基金是医保事业的“生命线”。2025年,我市坚守底线思维,通过一系列精准施策,实现基金运行更加稳健。积极推进全民参保,不断扩大医疗保障覆盖范围,2025年全市参保480.63万人,基本医保参保率连续多年稳定在99%以上。全年城乡居民医保基金可支撑月数稳定在6.41个月；城镇职工医保基金累计可支撑月数达38.64个月,为医保待遇足额兑现筑牢坚实基础。
深化“双预算”管理改革,在“医共体按人头包干预算”与“分县区总额预算”基础上,进一步优化共担共享机制,将97%的基金总量纳入医共体总额预算,压实县区管理责任,有效引导市外就医基金回流。优化DRG清算引导机制,对市内各级住院费用实行差异化清算费率,促进居民医保基金当年收支平衡,全年拨付医疗机构职工即时结算费用7316万元。健全市、县两级联动的基金运行月报和季度分析制度,动态监控核心指标,对支出进度过快的县区及时发送风险预警,牢牢守住不发生系统性支付风险的底线。
精准保障惠民生 织密健康“防护网”
“保基本、惠民生”是医保工作的核心使命。2025年,我市聚焦群众急难愁盼,构建“监测预警-保障强化-服务优化”全链条防贫体系,让医保待遇更有温度、更具精度。
高效落实省级统筹改革,强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能,职工和居民政策范围内医保报销比例分别稳定在81%和70.49%左右。围绕构建长期护理保险“1+N”政策体系,拟制长期护理保险试行办法,为2026年启动试点奠定坚实基础。
夯实托底医疗救助,健全低收入人口动态监测与部门信息共享机制,全面落实资助参保“免申即享”政策。全年资助特困、低保等人员24.23万人参保,资助金额8744.94万元,资助对象参保率达100%,确保困难群众“应保尽保”。
推行慢特病精细化管理,对83组慢特病实行“门诊+住院”按人头包干,建立“筛查、宣教、干预、治疗、考核”全过程管理体系。2025年1-12月,居民慢特病统筹基金发生额1.09亿元,增速放缓2.35个百分点,人均费用降低51.84元,既减轻了患者负担,又提高了基金使用效率。
优化生育医保待遇,提高居民分娩补助,实现省内异地生育住院费用直接结算、生育津贴直接发放到个人。全年辅助生殖门诊结算4187人次,医保统筹支出529.44万元,切实回应群众生育保障需求。
从严监管护基金 筑牢安全“防火墙”
以零容忍态度守护医保基金安全。2025年,我市将医保基金管理突出问题纳入专项整治高位推动,市委常委会专题部署,市政府主要领导、分管领导多次听取汇报并现场督导,市医保局牵头成立7部门联合专班,印发专项方案强力推进。
开展全覆盖检查,通过飞行检查、专项检查、数据核查等多种方式,重拳打击违法违规使用和骗取医保基金行为。全年检查定点医药机构3542家,处理违规798家,追回资金4572.59万元,行政处罚65.34万元,移送纪委线索46起,形成强大震慑。打好血透整治“突击战”,对8家民营血透机构开展“四不两直”检查,查实5家存在重复收费等问题,涉及金额51.95万元,已移送纪委监委处理。
创新大数据应用监管,开展药品维护问题数据专项治理,全市药品追溯码和全量费用智能审核事前提醒接入率达100%,实现智能监管事前提醒、事中审核、事后复核全覆盖。全年智能监管子系统事中审核54.67万条疑点数据,确认扣款542.99万元,以科技赋能提升监管精准度。
改革创新激活力 “三医联动”促协同
以改革破解发展难题,以创新激发内生动力。2025年,我市持续深化“三医联动”改革,推动医保、医疗、医药协同发展。
带量采购成效显著,全面落实国家及省际联盟药品耗材集采结果,药品和耗材平均降幅均超50%,预计节约费用10.74亿元；创新开展三批市级普通医用耗材集采,最高降幅超90%,节约医疗机构采购资金超4000万元,让群众用上质优价廉的药品耗材。
医药服务扩容增效,规范整合12批次186个医疗服务价格项目,406个国家谈判药全部纳入“双通道”管理。完善医保电子协议网签系统,实现3547家定点机构协议“一口申报”“跨省通办”,让医疗机构办事更便捷。
支付方式改革全面深化,在总额预付框架下,统筹推进DRG付费全覆盖(198家机构),同步推进精神病按床日付费、日间手术、日间病房等多种支付方式改革。实行DRG支付方式后,全市住院次均费用同比下降974.9元,患者个人负担次均费用同比下降549.5元,平均住院床日缩短0.48天,医疗服务效率和质量双提升。
数智赋能优服务 便民利民暖人心
让数据多跑路,让群众少跑腿。2025年,我市成功创建医保经办服务标准化国家级试点,建立133项服务标准体系,落实“领导服务日”制度,实现“就医报销一件事”,让医保服务更高效、更便民。
高频服务“就近办”,设立服务站点2073家,下放12项高频权限,打造“15分钟服务圈”,实现“全市通办”,全年办结业务34.04万笔,让群众在家门口就能办好医保事。大额报销“快速办”,开通单笔超5万元零星报销绿色通道,7个工作日内办结；引入OCR智能审核,审核时限缩短50%,全年受理零星报销1.47万人次,支付金额3000余万元。
智慧应用“一码办”,医保码应用率突破71%,42家二级以上医院实现全流程应用,1190家医药机构支持“刷脸结算”,让就医结算更快捷。异地就医“直接办”,健全“一站式”结算通道,实现跨部门、跨区域信息互通,全年异地平台直接结算219.14万人次,基金支付21.47亿元,解决了群众异地就医“跑腿垫资”难题。
创新实践亮特色 医保服务提质效
在守正创新中打造六安医保特色品牌。2025年,多项创新举措为医保事业注入新活力。低收入人口定点管理服务精准防贫,构建预警机制精准发现14279条高风险信息,依托2092家医疗救助定点医疗机构网络,实现医疗救助从“被动受理”向“主动发现、分级处置”转型,探索身份认定前合规医疗费用追溯救助机制,让救助更精准。
智能转诊工作促进分级诊疗,全年医疗机构建议转诊3452人次,通过市智能转诊平台办理3385人次,“建议转诊”应用率达98.06%,较2024年同期上升49.08个百分点,推动优质医疗资源合理配置。
医保支持外请专家实现控费惠民,自2025年10月31日起,构建“1+3+11+N”会诊转诊服务体系,对符合条件的外请专家手术病例予以补助,激发医疗机构外请专家动力,让群众在家门口就能享受高水平医疗服务。
AI智能促进医保服务提质升级,依托DeepSeek大模型建成覆盖25类场景、拥有4万余条知识的AI智能客服,提供24小时“即问即办”服务；建设医保数据专区实现数据统一管理、基金智能预警和移动支付便捷结算；开展“一人一档”全民参保项目,推动参保扩面,构建起现代化医保服务体系。
锚定新程谋发展 砥砺奋进启新篇
站在2026年的新起点,市医保局将认真贯彻落实党的二十届四中全会精神,聚焦“打好、管好、用好、守好”医保基金主线,着力解决群众急难愁盼问题,持续深化医保改革创新。
全力打好2026年参保攻坚战,实现居民医保财政配套应配尽配,重点攻坚“一老一小”、大学生等群体,深化“一人一档”数据库应用,提升参保精细化水平。在基金管理上再深化,优化“双预算”总额控制机制,加强DRG付费全过程监测与评价；在支付方式改革上再攻坚,做好DRG分组方案3.0版平稳衔接,深化医学检验检查结果互认共享；在医药集采上再拓展,扩大改革惠民覆盖面。
扎实做好职工医保省级统筹落地实施,序时推进长期护理保险制度建设,全面落细国家级服务标准化试点成果,拓展医保电子凭证应用场景,优化异地就医直接结算服务。持续完善医疗救助制度,强化低收入人口定点管理,跟踪评估门慢新政策效果。巩固专项整治成果,保持打击欺诈骗保高压态势,运用智能监控、大数据分析提升精准打击能力,构建全方位监管格局。
民生无小事,枝叶总关情。市医保局将始终坚守为民初心,以更务实的举措、更优质的服务、更有力的担当,持续织密织牢医疗保障网,让医保改革成果更多更公平惠及全体市民,为健康六安建设作出新的更大贡献!
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