群众有“医”靠 幸福更牢靠
——六安市医疗保障局成立六周年工作综述
皖西日报
作者：
新闻 时间:2025年02月14日 来源:皖西日报
张振华 本报记者 储勇
医疗保障工作是关乎人民群众健康福祉的重大民生工程。2019年2月15日,承载老区人民对生命健康和美好生活的新期待,六安市医疗保障局挂牌成立,迄今已步履铿锵走过六年。
6年来,在市委、市政府的坚强领导下,市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,锚定“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一使命,用实际行动写就有质感、有温度的医保“民生答卷”,为我市高质量发展贡献了医保力量。六安市荣获省政府医疗保障工作“督查激励先进市”,金寨县、叶集区、霍山县先后荣获“督查激励先进县区”。
服务大局坚定坚决,彰显医保担当
交出健康脱贫高分卷。市医保局成立之年,正值打赢脱贫攻坚战的关键期。围绕国家、省、市关于脱贫攻坚的决策部署,市医保局全面落实健康脱贫综合医疗保障政策,扎实推进医疗保障健康扶贫各项工作,织牢织密贫困人口医疗保障网,为如期实现脱贫攻坚目标奠定了坚实基础。2019——2020年,累计支付33.46万人次农村建档立卡贫困人口住院综合医疗保障待遇21.95亿元,综合保障率达85.71%,全面达成贫困人口“基本医疗有保障”的目标。
打赢疫情防控阻击战。面对疫情“大考”,市医保局采用先预拨、后决算资金结算方式,确保患者不因费用影响就医,确保医院不因支付政策影响救治。为降低抗疫成本、减轻群众负担,将核酸检测项目价格从最初单人单检400元/每人份、混检30元/每人份,下降到14元和2.6元。积极落实助企纾困政策,2020年2至6月,实施减半征收职工医保单位缴费政策,为全市近6千家企业减负达1.01亿元,切实减轻了企业负担。贯彻执行“乙类乙管”后医保政策,住院医疗费用全部纳入综合保障,救治医院定点范围扩大到所有收治医院,基层医疗机构就医报销水平提高到75%。
守好乡村振兴健康线。在医保健康脱贫任务如期圆满“交卷”后,市医保局出台《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》等文件,在坚持医保制度普惠性保障功能的同时,增强对困难群众基础性、兜底性保障。同时,建立健全监测预警机制,加强与民政、乡村振兴部门协同配合,加强信息共享,变“人找政策”为“政策找人”,牢牢守住防范返贫致贫底线。2023年,六安市获批成为全省唯一的国家级巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点。2024年6月,全国医保助力乡村振兴专题培训班在六安召开,市医保局作经验交流。
保障民生用心用情,展现医保情怀
织密全民医疗保障网。全面做实基本医保市级统筹管理,统一市域内城乡居民医疗保障待遇；深入推进全民参保计划,基本实现人人享有基本医疗保障的目标。截至2024年底,全市基本医保参保缴费人数486.75万人,参保率连续多年保持在99%以上。不断健全完善以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系,增强基本医保保障功能、提高大病保险保障能力、夯实医疗救助托底保障,更好地满足群众多元化医疗保障需求。
提升参保群众获得感。在全省率先完成城乡居民基本医保和大病保险待遇政策调整工作。建立并完善高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制,2021年8月,成为“两病”门诊用药保障专项行动国家级示范城市。推进谈判药品“双通道”管理,提升谈判药品供应保障水平。探索实行医保基金支持外请专家机制,支持肺恶性肿瘤等8个病种和市级“白名单”病种外请专家手术治疗。全面推开职工基本医保门诊共济保障制度,并扩大生育保险覆盖面,将参加职工医保的灵活就业人员和失业人员纳入保障范围,将8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。
落实带量采购减负担。着力推动集中带量采购工作,降低药品和耗材虚高价格,充分释放集采减负红利。截至目前,全市已落实国家组织集中带量采购药品1——9批共374个品种,安徽省集采、长三角(沪浙皖)联盟集采、十五省联盟药品等726个品种,平均价格降幅超过50%。主动探索普通医用耗材采购“六安”模式,先后开展两批普通医用耗材带量采购,中标耗材最高降幅超90%,约为医疗机构节约采购资金4000余万元。
深化改革敢试敢闯,见证医保激情
支付方式改革成效显。充分发挥医保基金“杠杆”作用,全面深化医保支付方式改革,统筹推进按床日付费、精神病按床日阶段付费、同病同保障、日间病床等多种支付方式,形成“医、保、患”三方共赢的新局面。积极推动DRG支付方式改革向纵深发展,实现从局部向全面、从部分到全体的覆盖。全市195家医疗机构全部纳入DRG付费,DRG支付在有效控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构降低成本等方面的重要作用已充分显现。
多项试点工作硕果结。积极开展县域医保综合改革试点工作,推动霍山县省级医保综合改革试点工作,重点探索职工医保基金综合控制管理,2024年该县职工住院人次和基金支出同比下降2.43%和13.58%；支持金寨县探索精神障碍患者“托养”服务模式,有效保障精神障碍患者基本权益。推进全市参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理试点工作。2024年9——12月新政策实施以来,全市大病保险基金节约4991.9万元,节约率28.51%。
医保服务创新亮点多。创新实施“领导服务日”制度,自2020年3月起,市县(区)医保局领导班子成员每月第一周周五轮流到窗口开展现场办公,该做法获省医保局通报表扬。深入开展“医保进病房”主题实践活动,有效破解群众不熟悉医保政策、医患信息不对称难题,该做法入选省委组织部“一改两为”典型案例评选作品。打造“候鸟服务”医保系统党建品牌,连续19年组织医保志愿者赴上海、南京等开展“送服务上门”活动,为退休后返回原籍居住的老军工、老知青们报销医药费,免去他们来回长途奔波之苦,此做法入选中央和国家机关工委《机关党建研究》(2024增刊1)向全国推介。
狠抓监管常态长效,凸显医保决心
健全制度强化约束力。联合市纪委监委建立“双约谈机制”,构建基金监管审核制度、基金监管特派员制度、案件举报查办等相协调的基金监管机制。出台文件优化按县域内医共体人头包干预算和区域总额控制预算的“双控”管理模式,强化预算刚性约束。深入开展诚信体系建设,建立医疗机构医保诚信“黑名单”和零售药店药品经营“负面清单”。出台《六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》,引导鼓励全社会关注和参与打击欺诈骗保工作。
常态整治增强震慑力。每年定期开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动,并深入推进基层定点医疗机构违规“挂床住院”、“双通道”药店药品管理混乱、重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治、门诊特病大额药品费用专项稽查和打击欺诈骗保“百日行动”等专项检查和专项整治,保持打击欺诈骗保违法行为的高压态势。6年来,全市共检查医保定点医药机构20784家次,处理2574家次,其中解除、暂停医保服务112家,行政处罚48例,处理参保人54人,移交司法机关19起,共拒付、追回、处理违规使用医保基金4.3亿元。
智慧监管提升管控力。推进智能监控系统建设,在全省率先推进医保智能监管系统推广应用工作,实现医保基金使用事前、事中、事后全流程闭环监管,获国家医保局基金监管司肯定。成立医保基金监测分析小组,重点监测基金支出进度、住院率、住院人次以及次均住院费用等指标,对数据异常或严重超序时进度的县区进行调度预警,力保医保基金安全可持续。全面应用智能转诊管理平台。破解医保基金统筹区外支付占比过高难题,对区域内暂不能救治的疑难杂症建立病种“白名单”,并在18家二级以上医疗机构全面部署医保智能转诊管理平台。
优化服务精益求精,传递医保温度
开进基层服务直通车。推进医保经办服务标准化建设工作,获批国家级医疗保障经办服务标准化试点,全市医保经办均实现“柜员式”办理,经办效率提高30%以上,全市10个“医保窗口”入选省级医保服务示范点。推动医保服务事项下沉,设立医保服务站点2073家,打造“医保15分钟服务圈”,让群众切实感受到医保服务在身边。上线医保码“一码付”,就医结算“一码通办”,全市二级以上医疗机构全部实现电子医保凭证办理挂号、结算。借助人脸识别、医保移动支付等技术,开启“刷脸就医”模式,医保结算实现由“刷卡”到“扫码”“刷脸”转变。
打造关联事项云上办。推动经办服务提速提质,跨省异地就医直接结算持续推进,门诊慢特病“网上审批”全面实现,医保16项“高效办成一件事”任务全部落实,医保高频事项“全市通办”成为现实。启动手工报销超5万元的大额费用“快速办”,实现自申请至拨付7个工作日内办结；生育津贴实现10个工作日内完成拨付。创新开通血液透析病人“床边结算”和村医上门“刷脸”结算服务,受到省医保局充分肯定。在全省率先启用医疗保障电子协议网签系统,实现医保部门对定点机构的管理服务一网通办、一站式联办和一体化服务。
打通就医报销微梗阻。开展参保群众就医负担重报销不方便问题专项治理,靶向解决群众“急难愁盼”。每季度确定1——2个专项整治行动主题,集中开展定点零售药店规范管理、参保群众医保政策知晓度不高慢特病费用报销不便利、电子处方流转双通道药店难、依申请医疗救助不规范、肺部肿瘤微创手术耗材管理等医保领域“小切口”专项整治。推出医保结算短信通知服务,自2023年6月以来已发送短信522057条,确保医保结算讲得清、群众花费看得见。
征程万里风正劲,重任千钧再奋蹄。站在新起点上,六安市医疗保障局将以更饱满的热情、更昂扬的斗志、更务实的作风,持续提升医疗保障能力和服务水平,加快推进全市医保事业高质量发展,让老区人民共享更多改革红利和发展成果,续写全市医疗保障工作新篇章。
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