六安市DRG支付方式改革对医院管理的影响
皖西日报
作者：陆广乾
新闻 时间:2023年03月20日 来源:皖西日报
陆广乾
摘要 我国医疗卫生事业在不断进步的过程中,国家对医保改革政策提出了新的要求,尤其是医保支付方面面临着越来越大的改革难题。为深入推进医保支付方式改革,切实抓好省级DRG付费试点工作,六安市医保局按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55 号)、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗 保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)等文件要求,制定2021年六安市医疗保障DRG付费试点实施方案。本文以某地区的DRG付费试点作为研究对象,从多个角度分析了DRG支付方式改革对医院管理的直接影响,对医院管理提出了可行性建议,有利于促进医院的长远发展。
关键词 DRG支付方式；改革；医院管理；医疗服务；影响；发展建议
在我国的很多地区,都在积极推进医保支付试点工作,以通过医保支付方式的有效变革,来减轻人们看病的负担,充分提升我国的医疗卫生服务水平。按疾病诊断分组(diagnosis related group,DRG)是一种新型的医保支付方式,在这一支付方式下,主要是以疾病诊断分组作为基础,以疾病的严重性、治疗方式复杂性、资源消耗多少作为分组依据来进行付费的,这一方式在很多地区的试点表明,DRG在减少医疗费用、提升医院管理水平方面具有突出的作用。虽然如此,很多地区在DRG推行的过程中遇到了很多的阻碍,难以发挥这一支付方式在医疗服务水平提升方面的作用,未来各个地区都应该积极加大DRG支付方式的改革。这一支付方式实现了部分经济风险的转移,从原先患者身上转移到了医院身上,有效推进了医疗费用的科学控制,未来的发展潜力巨大。
1.医保支付方式改革发展背景
在我国经济社会不断发展的过程中,医疗领域也非常了明显的变化,而医保支付方式的变化是其中的重点表现。根据近年来的发展趋势,我国的医保支付方式改革背景重点表现在以下方面:(1)经济因素。经济和社会发展下,人们的生活质量大大提升,对于健康的关注度也逐步增强,正是消费水平的提升使得人们在医疗保健方面的支出有所加大,根据有关数据,在2022年,全国居民人均可支配收入36883元,比上年名义增长5.0%,人均消费支出24538元,比上年名义增长1.8%,人均医疗保健支出2120元,增长0.2%,占人均消费支出的比重为8.6%。(2)社会因素。我国的人口老龄化问题日渐严重,在2022年,全国60周岁以上的人口28004万人,占总人口的19.8%。老龄化使得每年的住院人数、患病人数也呈现递增的趋势。(3)政策因素。医疗卫生一直是国家重点关注的方面,国家每年都出台很多的政策来解决老百姓看病难、看病贵的问题,比如,分级诊疗、医保支付方式改革等政策。
2.六安市DRG试点情况
2022年1月六安市DRG正式付费以来,整体运行情况良好,在保证参保人就医待遇提升的情况下,有效的抑制了医疗费用上涨的趋势,在治疗的广度和治疗难度双提升的情况下,实现了次均费用的下降,具体情况如下:
2.1 2022年1-12月,17家医疗机构的住院总人次为389759,总费用为271948.64万元,其中纳入DRG结算的人次为:308919次,费用为205653.07万元,DRG统筹拨付费用129783.28万元。
2.2 17家试点医疗机构2020年全年次均费用为6805.43元,2021年次均费用7001.85元,2022年次均费用6657.18元,在不考虑医疗费用逐年上升的情况下,2022年度较2021年例均费用下降344.67元。
2.3 平均床日:2021年为7.94天/人,2022年为7.08天/人,下降0.86天/人。
2.4 在不考虑医疗费用上涨的基础上,通过取消单病种(2021年单病种医院盈利金额为7000万元)和例均费用下降,总计节约统筹基金1.01亿元(例均费用*人次)。
2.5参保人员就医的综合报销比例由2021的60.8%增长为2022的63.1%。
3.医保DRG支付方式的完善建议
3.1 分组精细化
针对DRG支付方式下存在的病组划分不精准问题,在开展试点工作的过程中,要坚持分组标准化原则,依据对组内差异性和同质性的控制,来保障分组的合理性,避免分组过于粗糙,否则,组内的差异性过大将会使得DRG支付方式下的控费不精准问题。例如AH1(呼吸机治疗大于等于96小时或者ECMO治疗),ECMO治疗成本明显高于有创呼吸机,ECMO治疗成本六安市例均费用在12万左右,有创呼吸机大于96小时的例均费用在8万元左右,如果将二者放在同一组,对ECMO医保支付明显存在偏差。
3.2 对中医病组进行政策倾斜
由于DRG付费采用ICD编码进行分组,一方面,中医诊断与ICD编码不是一一对应的关系,部分中医治疗因没有对应的西医诊断编码而不能纳入病种组合中。在DRG付费中,可以根据国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种,结合临床专家论证,遴选中医优势科室开展范围广、中医优势明显、治疗路径清晰、中医费用占比大、中西医诊断相互对应的病种作为中医优势病种,实行按病种分值付费。
4.DRG支付方式改革对医院管理的影响
4.1 推进医院综合改革,强化控费
随着近年来DRG支付方式改革的进行,很多地区都在积极加大在这一方面的投入,这一支付方式有效推进了医院的综合改革,在控费方面的效果明显。相关医院在实施了DRG支付方式以后,各个方面都实现了精细化管理,减少了医院运行中、医疗费用中的不必要支出,原有的费用结构得以优化。
4.2 完善医院成本管控体系,提升医疗服务质量
在当前的医疗卫生事业发展中,很多医院都采用的是直接成本和间接成本逐级分摊相结合的成本核算方式,在这一成本核算方式下,间接成本的分摊方面缺乏统一的标准,使得按照此方式所获得的成本核算结果与实际存在非常大的偏差。而DRG支付方式实施以后,由于将耗材归入了病种组的成本中,也就可以避免在治疗中医生使用高耗材所引起的成本支出,实现了医院成本管控体系的优化,各种医疗资源得到了最为有效的利用。
5.DRG支付方式下医院管理的相关建议
5.1 统一思想、明确目标、构建组织体系
确定DRG收付费改革是“一把手”工程,试点工作开始之初即成立了由院长担任组长,在院长的领导下,由医务部、信息管理处、财务处、病案室、护理部、医保办及临床科室等相关部门负责人担任成员的领导小组,并定期召开领导小组会议,负责制定DRG在医院开展实施的具体计划方案并督导具体工作实施。确保在院长领导下,统一思想,步调一致,目标明确,使改革成功有了保障。
5.2 规范诊疗行为,控制医疗风险
医疗质量是医院生存和发展的生命线,以患者为中心,为患者提供优质高效的服务。临床路径的主要功能是规范医疗行为、做好合理的时间计划、提高医疗质量和控制不合理治疗费用,也是有效防止DRG支付制度下可能发生的医疗不足现象的措施,推行临床路径管理,各科室根据临床诊疗规范结合医院实际情况合理制定临床路径,规范医生的诊疗工作。
5.3 注重培养、选拔人才,做好首页质控
医院应由医务处和病案室一起对临床科室医务人员进行培训,同时加强院科两级病案质控。医院在试运行阶段高度注重培养临床医生,每个医疗组选拔1名主治医师作为该医疗组病案首页质控员,由其负责首页质控。病案室编码员应做好编码相关业务学习,熟知临床医学知识以及编码规则,对出院病案首页做好精细化管理,完成对全院首页质量把控。
5.4 信息化改造与提升
DRG收付费改革需要信息支持,这样才能使大量数据得以准确、快速、及时上传到DRG平台。医院投入大量人力、物力提升信息化水平,根据要求对一些相关内容进行对标和自主研发,并进行准确应用。医保结算清单可以直接由病案首页提取产生,避免临床医生手动填写。
5.5 加强绩效管理
医院绩效评价是医院绩效管理的一个关键环节,所有绩效管理的关键决策都是围绕绩效评价展开的。试点医院应立即实行以资源消耗为基础的相对价值比率(RBRVS)绩效管理,契合DRG收付费的要求,目前试点医院即将推出以RBRVS为基础结合DRG、国家公立医院绩效考核、病例组合指数(CMI)等指标开发的医院绩效考核方案,必将有效提升DRG支付方式改革成效。
(作者单位:六安市中医院)
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