春潮涌动澎湃起 扬帆奋进再出发
—写在六安市医保局成立四周年之际张振华 本报记者 储勇
皖西日报
作者：
新闻 时间:2023年02月16日 来源:皖西日报
在这个东风送暖、万物复苏的美好季节,2月15日,市医保局迎来了成立4周年的日子。四年来,在市委、市政府的坚强领导下,市医保局始终践行以人民为中心的发展思想,抓重点、深改革、惠民生、谋新局,每一年的医保工作都有新气象。
踔厉奋发担使命,笃行不怠惠民生。四年来,在全市医保人的不懈努力下,参保筹资更加全面、待遇保障更加公平、医保服务更加便捷、智慧医保更加智能,广大参保人的医保幸福指数不断提升。先后荣获省政府医疗保障工作“督查激励先进市”和“督查激励先进县区”、医保基金安全考核连续3年全省第一。医保民生工程考核连续3年位于全市第一方阵。我市获批全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市、国家级医保服务标准化建设试点。
提质升级
医疗保障待遇更全面、更给力
待遇保障水平“步步高”。2019年7月在全省率先完成城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇政策调整工作,确保参保群众享受均等化医保待遇。积极推进全民参保,参保率稳定在95%以上,推动实现“应保尽保”。落实健康脱贫综合医疗保障政策。2019—2020年,共支付33.46万人次农村建档立卡贫困人口住院综合医疗保障待遇21.95亿元,综合保障率85.71%,全面实现贫困人口“基本医疗有保障”目标。出台《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》,确保健康脱贫综合医保平稳过渡到三重保障制度体系。全力推进医保民生工程,着力构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。
集采成果落地“实打实”。我市已落地执行1-7批国家集采药品,共294个品种,平均降幅超50%,为医疗机构和患者节约采购金额约3.6亿元。国家组织两批次高值医用耗材采购,平均降幅超80%,安徽省高值医用耗材(骨科脊柱类、人工晶体类、冠脉球囊、透析器类)集中带量采购都已落地执行。2022年5月30日起,国家组织药品胰岛素集中带量采购中选结果在我市落地,16个通用名42个品种,中选产品平均降价48%,最高降幅73%。完善医院药店购药“双通道”机制,拓展“双通道”药品品种达219种。
支付方式改革“控费用”。推进总额预付下的按床日、同病同保障、日间病床、按疾病诊断相关分组(DRG)付费。2022年,在首批17家二级以上试点医疗机构开展DRG实际付费工作,目前试点病组626组,病种覆盖率达78.63%,付费基金占比达82.5%；同病同保障付费试点20个病种,患者在乡镇卫生院报销比例可达92%；在全市推广“日间病床”惠民政策,患者较普通住院次均费用节约500元左右。持续推进国家级“两病”示范城市创建工作,开展以常见门诊慢性病医保基金包干为主要内容的慢病精细化管理创新试点。
助力疫情防控“显身手”。持续做好“三个确保”救治保障,实行先预拨、后决算资金结算方式,2020、2021年疫情发生后,累计预拨医保专项救治资金5480万元；2022年,助力新冠疫情防控预拨专项救助资金达7480万元。落实助企纾困政策,2020年2至6月实施减半征收职工医保单位缴费政策,共为全市近6000家企业减负达1.01亿元。核酸检测项目价格从最初的单人单检400元/每人份、混检30元/每人份,分别下降到14元和2.6元。积极落实“新十条”政策,实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障,明确新冠门诊不设起付线、报销限额,报销比例从70%提高至75%,医保次均报销86.49元,新冠感染住院报销医疗机构扩大到所有医疗机构。
提速增效
医保经办服务更便民、更高效
业务经办跑出“加速度”。积极推进医保经办服务标准化建设工作,每个项目从受理到办结,形成完整的服务链条,保证医保经办服务工作从优实施、从快办理,打造医保政务服务圈。2022年8月,“六安市医疗保障服务综合标准化试点”获批国家级试点项目。全市医保经办“柜员式”办理,经办效率提高30%以上,全年办件量4万多件,好评率达100%。推动医保服务窗口、医保基层服务等示范点创建,打造“医保15分钟服务圈”,2022年市内4家医保服务窗口获批省级医疗保障服务示范点。
医保一网通办“再升级”。扎实推进医保公共服务便利共享,全力打造医保一体化服务体系,切实提升参保群众办事体验感、幸福感。2021年5月底实现与省内其他地市零售药店持卡联网结算,目前已实现全国范围内的门诊、住院持卡结算,2022年10月开通了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗五个门诊慢特病的跨省联网结算。参保群众异地就医可享受“一站式服务”“一窗口办理”和“一单制结算”。2022年,国家(安徽省)医保信息平台14个子系统在全域上线,共接入2224家定点医疗机构和1071家定点零售药店,日结算量突破4万人次。
智慧医保便民“零距离”。依托国家医保服务平台APP和异地就医备案小程序,在全省率先开通线上跨省备案服务,实现跨省异地就医备案“网上办”“掌上办”“不见面办”。在全省率先上线启用医疗保障电子协议网签系统,实现医保部门对定点机构的管理服务一网通办、一站式联办和一体化服务。积极推广医保电子凭证激活及应用,让参保人员实现“一码在手,医保无忧”。率先开启“刷脸就医”新模式,在全市123家医药机构试点推广使用,部署上线197台医保业务综合服务终端,实现“扫码结算”到“刷脸结算”的转变。
暖心贴心服务“有温度”。2020年3月31日起,创新实施领导服务日制度,市、县(区)医保局领导班子成员每月第一周周五轮流到窗口开展现场办公,该做法获省医保局通报表扬,并被“中国医疗保险”杂志刊登。2022年,围绕深入贯彻落实“一改两为”要求,推深做实“以人民为中心的发展思想”专题学习教育,在全市开展“医保进病房”主题实践活动,该做法入选省委组织部“一改两为”典型案例评选作品。连续18年赴上海、南京“送服务上门”活动,为退休后返回上海、南京等原籍居住的六安原三线企业的老军工、老知青们报销医药费,这一“候鸟服务”做法当选省医保局“党旗下的医保人和事”。
提能强智
医保基金监管更精准、更智能
健全监管机制“紧篱笆”。成立由市政府负责人任组长的全市医保基金监管领导小组,市委书记、市长多次听取基金监管专项工作汇报并作出批示。联合市纪委监委建立“双约谈”机制,建立基金监管审核制度、基金监管特派员制度、案件举报查办等相协调的基金监管机制。成立医保基金监测分析小组,健全医保监测分析制度,重点分析当期筹资情况、住院人次、次均住院费用、转外就诊率、基金流向等5大指标,定期集中组织监测分析,促进精细化管理。
推进专项治理“堵漏洞”。每年定期开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动和专项治理及回头看活动,按照“一把尺子、一个标准、一家不漏”的要求,对全市定点协议医药机构监督检查全覆盖。扎实开展违规问题专项治理、冒用死亡人员骗保专项排查等专项行动。推动异地监管核查,完成我市参保人员在合肥市内部分定点机构结算费用现场核查工作,共核查42家医疗机构,核查出违规费用57.73万元。2022年全市共检查医药机构3300家,处理定点医药机构820家次,取消医保协议1家,暂停医保结算5家,查处违规使用医保基金6225.55万元。
加强社会监督“除盲区”。出台《六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》,规范举报受理制度；在全省率先开通主动告知短信平台,并加大打击欺诈骗保宣传力度,引导全社会关注和支持打击欺诈骗保工作。深入开展诚信体系建设,探索定点医药机构分类管理,建立医疗机构医保诚信“黑名单”和零售药店药品经营“负面清单”。积极引入信息技术服务机构、商业保险机构、会计事务所等第三方力量参与基金监管。
开启智能审核“擎利剑”。2022年,我市在全省率先上线启用医保智能监管审核系统,实现对医疗行为事前提示、事中审核和事后复核处理的全流程监管。平台运行以来,通过直连定点医疗机构HIS系统数据库的方式,事前触发1269207次,提示违规1847次,提示警告118044次；事中触发450621次,提示违规3234次,提示警告12367次,事后问效措施落地,2022年10月以来通过智能审核系统直接拒付违规基金16万元。
一切过往,皆为序章；惟有奋斗,正当其时。2023年是贯彻党的二十大精神的开局之年,是实施“十四五”规划承上启下的关键一年。站在这个特殊的历史节点上,市医保局将把认真学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务,紧紧围绕市委、市政府部署要求,坚持强监管、促创新、抓服务,进一步满足人民群众多样化健康保障的需求,持续增强广大群众的获得感、幸福感、安全感,全力谱写全市医疗保障事业高质量发展的崭新篇章。
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