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裕安区:规范医共体医保支付管理
皖西日报
作者：刘诗政 杨秀玲
新闻 时间:2022年03月10日 来源:皖西日报
本报讯(刘诗政 记者 杨秀玲)为保障参保人员合法权益,维护医保基金安全,促进医共体健康发展,裕安区医保局多举措规范医共体城乡居民医疗保险支付管理,从源头上防范居民医保基金流失风险,促进医保基金精细化监管。
建立共管账户。基金共管账户由牵头医院和医保经办机构实行双U盾、双印鉴等模式监管基金支出流向,且专项核算基金。按照区政府相关规定,实行总额预算、包干使用、超支不补、结余留用办法。年度结束后,牵头医院应按照市医保局、财政局下达的年度医共体城乡居民医保基金总额预算,对当年城乡居民医保包干资金进行清算,形成清算报告,报区财政、卫健、医保部门。
建立两级审核制。初审由牵头医院负责,复核由医保经办机构负责。医保经办机构对医保结算费用的复核,采取全面复核和抽样复核相结合。医保经办机构对上年月平均住院出院人数10人以下的医疗机构、新增的医疗机构前三个月所发生的医疗费用,经牵头医院初审后,由经办机构全面复审；其他医疗机构按抽查比例不低于总量的10%进行复核,违规费用按总列支数与样本列支数的倍数放大扣款。截至目前,医保经办机构复核扣款116.9492万元。
建立评价指标体系。实行季度评价和年终评价相结合的方式。重点评价医共体医保基金使用情况、医疗资源下沉情况、技术辐射带动情况等；根据年度评价结果拨付质量保证金。年度评价合格的,可将质量保证金全部纳入当年医共体医保资金进行年终清算；年度评价不合格的,根据评价结果,按照一定比例扣除质量保证金,扣除部分不纳入当年医共体医保资金进行年终清算。
优化医共体医保结算。规范市级平台、医共体内部、医共体之间、非医共体成员、市外就诊医院等基金结算。牵头医院对成员医院实行二级预算管理,并按月向经办机构报送初审资料、医保基金结算情况和上月银行拨款单后,医保经办机构核实后方予支付牵头医院医保基金。
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