朱月明
医疗保险基金俗称老百姓的“养命钱”、“救命钱”，是关乎人民群众生命健康的重要资金。基金的安全性直接影响到广大人民群众接受基本医疗服务的数量和质量，事关基本医疗保险制度的运行。管好用好医疗保险基金对保障公民权益、维护社会稳定、构建和谐社会具有十分重要的意义。不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。
骗取、套取医疗保费现象时有发生
近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象时有发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发，在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失，具体的操作手段包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取了大量的医疗保险基金，有些参保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用;更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗;部分医务人员为使患者骗取、套取医疗基金更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品。
前段时间，新华社记者在“新华视点”栏目以《住院拿药像点菜，社保卡医院随便刷——安徽一医院骗保黑幕触目惊心》为题，对安徽某知名医院代病人刷社保卡、挂床住院等涉嫌骗取医保基金的行为予以曝光，事件影响极大，社会各界广泛关注。
医保基金的风险警报，唤醒了基金守护神——医保管理机构。舒城县医保中心今年以来，多措并举，创新监管机制，在维护医保基金安全方面做出有效的示范。
建章立制，加强内部管理与监督
针对骗取、套取医疗保费时有发生的现象，舒城县扎实开展医保基金内控工作，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险，确保了医保基金的安全有效运行。
制订标准化管理手册。建立健全了业务各个环节互相监督制约机制，从医疗、工伤、生育三险待遇支付经办的各环节、全方位梳理工作流程，查找风险点，研究制订风险防范措施，编制了标准化管理手册下发各科室，严格内部管理，提高工作效率，确保职责明确、工作规范和业务优化。
规范两定机构管理服务。实行网格化管理，将医保“两定”机构分成若干个网格，对医院稽查实行“六查四看”。六查，一查住院病人与医保证(社保卡)是否相符，防止冒名顶替。二查是否存在过度检查、过度诊疗、过度用药。三查是否存在串换病名、串换药品现象。四查是否存在虚列收费、超标准收费、乱收费现象。五查是否存在病历书写不及时、不规范现象。六查医嘱与每日清单是否相符。四看，一看是否存在放宽入院指征，防止小病大养。二看是否存在挂床、分解住院现象。三看是否存在推诿病人，把不该出院的办理出院手续的现象。四看是否存在免费接送低保、五保和贫困人口，免费就餐、免费住院，违规套取医保基金的现象。“六查四看”发现的问题，医疗管理稽查人员向医生、医院指出要求其立行立改。
规范医保基金支出管理。加强医保基金征缴和待遇支付控制，医保基金支出坚持“参保确认、费用初审、内审稽核、分管领导复审、主要领导审签”五项原则，医保基金的待遇核发、基金拨付实行初审、复核“双审制”，进一步防范和化解了经办管理风险，增强了自我约束能力，防范了基金风险。狠抓内控检查，坚持自查自纠不放松。成立了内控工作领导小组，对医保基金支付的事前、事中、事后进行全程监督，对各个岗位的业务环节进行监控，财务、业务相互分离、相互监督，强化内部流程管理。
规范医保基金支出管理。加强医保基金征缴和待遇支付控制，医保基金支出坚持“参保确认、费用初审、内审稽核、分管领导复审、主要领导审签”五项原则，医保基金的待遇核发、基金拨付实行初审、复核“双审制”，进一步防范和化解了经办管理风险，增强了自我约束能力，防范了基金风险。
强化管理，严查违规违法行为
对违规问题及时进行处理。舒城县医保中心每周五召开会议，对当期检查情况进行反馈，对上期查出问题的处理意见进行通报。要求各定点医疗机构边检查边整改，建立问题台账，明确整改责任。对存在的问题，如：挂床住院、病历管理不规范、诊疗项目不合理等问题，医保中心根据相关规定和医疗服务协议，对涉及的机构作出通报批评，责令整改等处理;对造成医保基金损失的，从医保垫付补偿款中核减;对问题较多的单位主要负责人进行约谈;对问题严重的单位和未查出问题的单位，将再次组织检查。通过对核查问题的反馈及处理，常给定点医疗机构念念“紧箍咒”。
医保中心根据检查情况，明确要求各定点医疗机构要切实加强综合医保政策学习和培训，严格把握住院指征，合理收治住院病人。严禁将不符合住院补偿条件的病人转换为符合医保住院补偿条件的病人挂床住院。严格执行贫困人口先诊疗后付费，一站式结算政策，杜绝挂床住院现象。加强内部管理，纠正过度医疗行为，做到合理用药、合理检查、合理收费，及时维护医保系统。在提高医疗服务质量的同时，降低医疗费用，维护好广大人民群众的健康权益。(作者单位：舒城县医疗保险管理中心)