学生姓名：____________ 性别____________
毕业小学：_____________
省学籍号：____________
身份证号：____________
本人志愿上皋城中学，现作如下承诺：摇号报名、摇上后的缴费及领通知书与实际进班上学均为同一人，如冒名顶替，甘愿接受自动退学等处理，由此造成的一切后果由学生及家长承担。
承诺人：
(学生签名) (家长签名)
联系方式
根据市教育局和市纪委监委派驻市教育局纪检监察组要求，届时将一律清退冒名顶替进班学生，严格按照报名、缴费学生信息建立学籍，不允许学生更改姓名等学籍信息。学校将及时把冒名学生及家长信息报告教育、公安等部门和相关单位。
日期：2018年7月 日
(此承诺书一式两份，学校与家长各存一份)