一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险?
答:1、具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。
2、非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民。
3、本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿(以下统称在校学生)。
二、到哪里参保缴费?
答:城乡居民基本医疗保险实行属地管理。居民原则上以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民参保时,提供身份证、户口簿或身份证明材料。
居住在城镇的居民可以到社区、街道、乡镇(办事处)劳动保障服务所办理参保手续。
居住在农村的本市户籍农村居民,由乡镇组织村委会统一办理参保手续。
未参保和非本市户籍的在校学生由学校统一办理参保手续。若在家庭为单位参保了,那么在学校就不再登记参保了。
本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。
三、参保缴费和待遇享受的时限是怎么规定的?
答:城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度,参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。
集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日,享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间为次年的1月1日至12月31日。
在校学生首次参保年度享受待遇时间统一为当年9月1日至次年12月31日。
四、新生儿如何参保?
答:新生儿实行“落地”参保,新生儿监护人应当在新生儿出生60日内,凭居民户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的乡镇(街道)人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保缴费手续。参保后可享受当年度居民基本医疗保险待遇,逾期不予办理。
五、缴费标准是怎么规定的?
答:2017年统一城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人120元,今后根据国家和省筹资政策进行调整。
六、哪些人群参保给予补助?
答:最低生活保障对象、特困供养人员和农村建档立卡的贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分,通过城乡医疗救助基金全额代缴,由县区民政部门会同财政、人社、扶贫等部门落实;其他救助对象由县区根据财力给予适当补助。
七、城乡居民基本医疗保险待遇有哪些?
答:住院医疗保险待遇、门诊医疗保险待遇、其他医疗保险待遇。
八、城乡居民基本医疗保险住院起付线、报销比例是如何规定的?
答:1、起付线:市内一、二、三级医疗机构基本医保起付线分别为300元(乡镇卫生院150元)、500元、800元。转市外医疗机构起付线为1200元。预警医疗机构起付线在转市外医疗机构起付线的基础上,按当次医疗费用的20%确定。
2、报销比例:政策范围内的医疗费用,在起付线以上的部分,一、二、三级医疗机构报销比例分别为90%、80%、70%;预警医疗机构报销比例为55%;市外医疗机构报销比例按转诊转院有关规定执行。
3、转诊转院按如下规定执行:
①经审批转往市外定点医疗机构发生的住院费用,由统筹基金按规定支付。
②经审批转往市外非定点医疗机构发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。
③未经备案的危急重症患者急诊、抢救收治入院及恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者所发生的住院医疗费用,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。
④自行要求并报医保经办机构备案后,转往市外就医发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降15个百分点,不实行保底报销。
⑤未经备案自行前往市外就医者,经医保经办机构审核病情属我市无条件诊治的,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降20个百分点;经审核病情属我市有条件诊治的,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降30个百分点。均不实行保底报销。
⑥自行前往市外一级以下(含一级)医疗机构或当地非医保定点医疗机构发生的费用,统筹基金不予支付。
⑦外出务工或居住一年以上的参保人员因病在市外医疗机构就诊的,报销时必须提供以下材料之一:a.用工单位证明;b.住院时间段的用工所在地有效《居住证》;c.自主营业者的有效《营业执照》;d.房产证(购房合同)或其他有效证明,其医疗费按市内同级别医疗机构执行。
九、特殊人群是如何免除起付线的?
答:低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人(凭残疾证)、五保户在定点医疗机构就医的,免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象,免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊病患者、脑瘫康复治疗患者,在同一医疗机构住院的,参保年度内只设一次起付线(预警医疗机构除外)。
十、城乡居民基本医疗保险年度最高能报销多少?
答:一个年度内,城乡居民基本医疗保险最高实际支付限额为20万元。
十一、保底报销是多少?
答:参保城乡居民住院医疗费用,实际报销比例低于50%的,按50%保底报销。
十二、城乡居民基本医疗保险门诊待遇是如何规定的?
答:1、建立居民医保个人账户,用于支付本人普通门诊费用,按当年个人缴费额的40%确定划入个人账户,年度结余结转至下一年度继续使用。
2、大额门诊。一个年度内,居民在二级(含二级)以上医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用累计超过1000元以上且不属于门诊慢性病范围的,1000元以上部分按50%比例报销,统筹基金最高支付限额2000元。
3、门诊慢性病。慢性重症疾病门诊治疗费用起付标准为500元,其符合规定范围内的费用,在最高支付限额内,超出起付线标准以上部分按65%比例报销;恶性肿瘤辅助治疗及门诊化疗在最高支付限额内,超出起付线标准以上部分按75%比例报销;人工器官移植术后的报销比例为85%;、尿毒症透析治疗的报销比例为85%。
十三、如何申报慢性病?
答:参保人员患有城乡居民基本医疗保险所规定的慢性病病种,由本人填写《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》,并携带社保卡、近两年二级以上(含)医疗机构门诊或住院病历及诊断依据,向参保地医保经办机构或其指定部门提出申报申请。
慢性病评审每季度一次,每季度前两月申报,季度末评审。
恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后、血管支架术后、心脏瓣膜术后、苯丙酮尿症的参保患者可在各县区医疗保险经办机构随时申报评审。
十四、其他医疗保险待遇有哪些?
答:分娩医疗待遇、计生特殊困难家庭生育医疗待遇、意外伤害医疗保险待遇。
十五、参保孕产妇住院分娩是如何补助的?
答:参保孕产妇,其住院生育医疗费用,自然分娩生育的补助600元,符合剖宫产指征剖宫产生育的补助1000元。
十六、计生特殊困难家庭生育医疗待遇是如何规定的?
答:计划生育特殊困难家庭,确需实施辅助生殖技术,由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,执行同类别医疗机构住院报销规定,最高支付限额暂定为两万元。
十七、意外伤害医疗保险待遇是如何规定的?
答:城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害住院医疗费用,符合规定范围的费用,其自付比例在同级医疗机构住院自付比例基础上增加20%,不实行保底报销和大病保险。意外伤害保险当次最高支付限额为3万元,年度最高支付20万元,计算年度按参保年度计算。
十八、城乡居民基本医疗保险目录范围是如何规定的?
答:城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录按照城镇职工基本医疗保险规定执行。
十九、参保城乡居民医疗费用如何结算?
答:参保居民在协议定点医疗机构就医,实行刷卡即时结算。参保居民因急诊在非定点医疗机构就医(含异地就医)发生的住院医疗费用,先由个人垫付,在次年的3月31日前持有关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。
二十、哪些医药费不能报销?
答:1、应当从工伤保险基金中支付的。
2、应当由第三人负担的。
3、应当由公共卫生负担的。
4、在境外就医的。
二十一、参保人员套取医保资金怎么处理?
答:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民基本医疗保险待遇的,由市、县(区)人力资源社会保障部门责令退回骗取的城乡居民基本医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
二十二、参保人员应履行哪些义务?
答:1、按时足额缴纳医疗保险费。
2、配合定点医疗机构治疗,按规定结算应由本人支付的医疗费用。
3、不得将社会保障卡转借他人使用。
4、遵守城乡居民基本医疗保险的各项规定和有关部门制定的各项管理制度。
由于城乡居民医疗保险制度政策性强、涉及面广、管理工作量大,希望参保居民给予大力支持和配合,我们竭力为参保人员做好服务,对于未明之处,可随时向所在县区和市医保中心咨询。